Các dịch vụ được thanh toán bảo hiểm y tế?

Tên quảng cáo

Tư vấn chuyên môn bài viết:

BÁC SĨ DƯƠNG THỊ THÙY NGA

Bác sĩ chỉnh nha tổng hợp

Ngôn ngữ giao tiếp: Tiếng Việt, Tiếng Anh, Tiếng Nga

Đặt Lịch Hẹn Xem Hồ Sơ

Thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ được quy định như thế nào?

Căn cứ Điều 24 NĐ 146/2018/NĐ-CP quy định việc thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ như sau:

– Thanh toán theo giá dịch vụ là việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền quy định và chi phí mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, máu hoặc chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được áp dụng đối với người ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được áp dụng khi thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, kể cả chi phí của một số dịch vụ kỹ thuật đã được thanh toán theo hình thức khác.

– Nguyên tắc thanh toán:

+ Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng chung cho nhiều bệnh viện đồng hạng trên toàn quốc;

+ Chi phí thuốc, hoá chất và vật tư y tế không tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo giá mua theo quy định của nhà nước trong hợp đồng;

+ Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong năm được tính theo công thức sau:

T= [Tn-1 x k] thuốc và hoá chất + [Tn-1 x h vật tư y tế + [Tn-1] máu theo chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn

đó T:

+ N là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh dài hạn;

+ Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm tài chính liền kề mà cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội phê duyệt K;

+ n là hệ số tăng khi điều chỉnh mức giá thuốc, hoá chất, vật tư y tế ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp của mỗi loại thuốc, hoá chất, vật tư y tế chưa được tính theo giá dịch vụ và không gồm những chi phí đã được tính trong Cn.

+ Cn là các chi phí phát sinh thêm hoặc cắt giảm hằng năm ở cơ sở vì những lý do: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hoá chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu và chế phẩm máu mới; chuyển tuyến bệnh viện; điều chỉnh người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phương thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của cấp có thẩm quyền (nếu có) ; thay đổi mô hình bệnh tật; số lượng lần khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí chung để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Ngân sách bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hồ sơ tài chính năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phê duyệt nhưng không quá tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được hưởng theo quy định ở khoản 4 Điều này.

– Cuối năm, theo mức giá của các loại thuốc, hoá chất và vật tư y tế được Tổng cục Thuế thông báo, Bộ Y tế quyết định hệ số k sau khi thoả thuận với Bộ Tài chính.

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp cụ thể theo quy định pháp luật

Căn cứ Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp đặc biệt nêu sau:

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp không có thẻ bảo hiểm y tế: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng trình cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển sang, có trách nhiệm thẩm tra, xác định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ và thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em không được cấp thẻ bảo hiểm y tế thực hiện cấp thẻ theo quy định.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà không có thẻ bảo hiểm y tế: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi ghép bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế từ khi hiến, chuyển cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được khám bệnh, chữa bệnh sau khi hiến và chi phí mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển sang để thực hiện thanh toán, cấp thẻ bảo hiểm y tế.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người bệnh có quá trình tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tiếp trở đi và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả trong một lượt hay nhiều ngày khám bệnh, chữa bệnh ở cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xuất trình phiếu thu với số tiền cùng chi trả trên 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội xác định không phải cùng chi trả trong năm tiếp theo;

+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả luỹ kế cả năm tài chính giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gần nhất hoặc ở cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang hồ sơ lên cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy tờ chứng minh không phải cùng chi trả trong năm đó;

+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01 thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ khi người bệnh tham gia bhyt 05 năm liên tiếp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần thiết phải có nhân viên y tế đi cùng và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo hướng dẫn chuyên môn trong quá trình thực hiện, toàn bộ chi phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đúng tuyến.

– Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị ngoại trú bình thường nhưng vẫn phải duy trì sử dụng thuốc đến khi ra viện theo đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc trên với chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.

– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện được xét nghiệm tiền lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc cơ sở được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện việc thực hiện những dịch vụ đó, do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, sau đó tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tiêu chí và danh mục xét nghiệm tiền lâm sàng chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho một số dịch vụ kỹ thuật được người của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo kế hoạch phân tuyến và dự án nâng cao năng lực chuyên môn mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:

+ Trường hợp dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá dịch vụ đã được phê duyệt;

+ Trường hợp dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về danh mục dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo kế hoạch, dự án và hợp đồng đó làm cơ sở thanh toán, hoặc đề nghị cấp có thẩm quyền phê duyệt đơn giá kỹ thuật để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật mới phát sinh thêm

+ Các chi phí về thuốc, hoá chất và vật tư y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định về đấu thầu.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật hoặc phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng không có quy định điều chỉnh giá dịch vụ y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập và báo cáo cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật đó làm căn cứ thanh toán. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội biết việc triển khai kỹ thuật hoặc phương pháp mới.

– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị ngoại trú ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng thời gian không vượt quá 15 ngày tính từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo danh sách người bệnh đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong khi đang điều trị ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế kể cả ngày thường, ngày nghỉ lễ

+ Người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm chuẩn bị đầy đủ nhân sự, điều kiện chuyên môn, công khai các khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng theo mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo rõ đến người bệnh; thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để đưa vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bhyt khi thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ hoặc ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh được pháp luật quy định như thế nào?

Theo Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh cụ thể là:

– Người đóng bảo hiểm y tế là đối tượng nêu ở những khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này thuộc trường hợp cấp cứu hoặc đang nằm nội trú được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện đến tuyến trên, gồm:

+ Chuyển tuyến huyện đến tuyến trên;

+ Chuyển tuyến huyện lên tuyến tỉnh.

– Mức thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

+ Trường hợp dùng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để trái tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và đến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức tương đương 0,2 lít xăng/km tính theo cự ly trung bình nối hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng vào thời điểm chuyển người bệnh. Nếu có đông hơn nữa một người bệnh đang phải vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính bằng chi phí vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh yêu cầu người bệnh ký tên xác nhận trên phiếu điều phương tiện của cơ sở chuyển người bệnh đến nơi; trường hợp ngoài giờ hành chính bắt buộc cần có ý kiến của bác sỹ đối với người bệnh;

+ Trường hợp không có phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) đối với người bệnh theo mức tương đương 0,2 lít xăng/km tính theo cự ly trung bình nối hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đơn giá xăng vào thời điểm đưa người bệnh đến tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển tuyến có nghĩa vụ thanh toán phần chi phí trên ngay cho người bệnh trước thời điểm chuyển tuyến và sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.